看護記録のSOAPとは？書き方の手順や具体的な例文を分かりやすく解説

看護記録のSOAPは、患者の状態を「主観」「客観」「評価」「計画」の4つに整理して記録する方法です。
情報が体系的にまとまるため、医療スタッフ間での情報共有が円滑になり、継続的で質の高い看護につながります。
この記事では、SOAPの基本構成や書き方のポイント、具体的な記載例、よくある疑問まで分かりやすく解説します。

看護記録のSOAPとは？基礎知識を解説

SOAPは、患者の状態を整理して記録するために広く活用されている記録様式です。

4つの要素に分けて情報を記載することで、必要な情報を漏れなく共有しやすくなります。

ここではSOAPの概要や導入目的、従来の記録との違いについて解説します。

SOAP形式の概要

SOAPとは、「S（Subjective：主観的情報）」「O（Objective：客観的情報）」「A（Assessment：評価）」「P（Plan：計画）」の4項目で構成される看護記録の書式です。

患者の訴え、観察結果、看護師による評価、今後のケア計画を順序立てて記録できるため、情報が整理されやすくなります。

患者の状態変化を把握しやすく、継続した看護にも役立つ記録方法です。

看護記録でSOAPが用いられる目的

SOAPは、患者の状態を正確に共有し、根拠に基づいた看護を実践するために活用されています。

患者の訴えと客観的なデータを分けて整理することで、適切な評価と看護計画につなげやすくなります。

担当者が交代した場合でも経過を把握しやすく、医療チーム全体で統一したケアを提供しやすくなる点も大きな特徴です。

従来の看護記録との違い

従来の経過記録では、出来事を時系列で記載するケースが多く、情報が混在しやすいという課題がありました。

一方、SOAPでは記載内容を役割ごとに整理するため、患者の問題点や評価の根拠が明確になります。

必要な情報を短時間で確認できるため、情報共有の効率化にもつながります。

看護記録のSOAPにおける各項目の構成

SOAPを正しく活用するためには、それぞれの項目が持つ役割を理解することが重要です。

情報の性質に応じて適切に分類することで、評価や看護計画の精度も高まります。

ここでは4つの構成要素について詳しく紹介します。

主観的情報を整理するS（Subjective）

Sには患者本人が感じている症状や訴えを記録します。

「頭が痛い」「息苦しい」「眠れなかった」など、患者自身が話した内容をできる限りそのまま残すことが基本です。

意思表示が難しい患者では、家族から得られた情報を記録する場合もあります。

看護師の解釈や推測は含めず、患者の言葉を正確に残すことが重要です。

客観的情報を整理するO（Objective）

Oには看護師が確認した事実や測定結果を記載します。

体温や血圧などのバイタルサイン、検査結果、表情や皮膚の状態、歩行状況などが代表例です。

「元気そうだった」といった主観ではなく、「笑顔がみられる」「歩行時にふらつきあり」など、誰が見ても同じように判断できる表現を用います。

分析や評価を記載するA（Assessment）

Aでは、SとOで得られた情報をもとに患者の状態を分析します。

現在の問題点や看護上の課題、改善状況などを整理し、なぜそのように判断したのかを明確に記載します。

診断を行うのではなく、看護師としての視点から患者の状態を評価することが大切です。

看護計画を立案するP（Plan）

Pには、評価を踏まえて今後どのような看護を行うかを記録します。

観察項目やケア内容、患者への説明、再評価のタイミングなどを具体的に示すことが重要です。

誰が担当しても同じ水準の看護を提供できるよう、実行可能な内容を分かりやすく記載します。

看護記録のSOAPをわかりやすく書くコツ

SOAPは項目を埋めるだけでは十分ではありません。

内容を整理し、根拠が伝わる記録を作成することで、看護の質や情報共有の精度が向上します。

ここでは実践で意識したいポイントを紹介します。

主観と客観を明確に区別する

患者の訴えと看護師が観察した事実を混同しないことが基本です。

例えば「苦しそうだった」は主観的な表現ですが、「呼吸数30回/分」「顔面蒼白」「会話途中で息切れあり」は客観的情報として記録できます。

情報を区別することで、その後の評価にも一貫性が生まれます。

アセスメントの根拠を明確に示す

評価には必ず根拠を添えることが重要です。

「脱水傾向が考えられる」と記載する場合は、「水分摂取量が少ない」「口腔内乾燥あり」「尿量減少」など、判断材料となった情報を踏まえて記載します。

根拠が明確になることで、他職種にも伝わりやすい記録になります。

実行可能な計画を設定する

計画は具体性を持たせることが大切です。

「様子を見る」ではなく、「2時間ごとにバイタル測定を実施する」「水分摂取量を記録する」「疼痛スケールを用いて評価する」といった内容にすると、次の担当者も迷わず対応できます。

看護記録のSOAPにおける具体的な例文

SOAPは実際の場面をイメージしながら学ぶことで理解が深まります。

ここでは代表的な症例をもとに、それぞれの項目がどのように記載されるのかを例文形式で紹介します。

発熱がある患者の事例

S：「体がだるく寒気があります。」
O：体温38.4℃、脈拍96回/分、咽頭に軽度発赤あり。
A：体温38.4℃で倦怠感と悪寒を認める。発熱の原因は現時点で特定できないため、随伴症状と全身状態を観察し、医師への報告が必要である。
P：指示および患者の状態に応じた間隔でバイタルサインを測定する。水分摂取量、尿量、意識状態、呼吸状態を確認し、報告基準に該当する変化があれば医師へ報告する。

痛みを訴える患者の事例

S：「動くと傷口がズキズキ痛みます。」
O：疼痛スケール7/10、創部に発赤なし、出血なし。
A：観察範囲では創部に発赤・出血を認めない。体動時疼痛が強く、離床や活動を妨げている可能性がある。
P：疼痛評価を継続し、必要時は鎮痛薬使用を医師へ相談する。体位調整も実施する。

不安を抱える患者の事例

S：「手術が成功するか心配です。」
O：表情が硬く、睡眠不足を訴える。質問が繰り返される様子あり。
A：手術への不安が強く、精神的負担が大きい状態と考えられる。
P：患者の話を傾聴し、不明点を丁寧に説明する。必要に応じて医師とも連携し安心できる環境を整える。

看護記録のSOAPに関するよくある質問

SOAPを使い始めたばかりの看護師は、評価の書き方や各項目の違いに悩むことも少なくありません。

最後に、現場でよくある疑問について分かりやすく解説します。

アセスメントが書けない時はどうすればよいですか？

まずはSとOの情報を整理し、患者の状態から何が読み取れるかを考えます。

症状の変化やリスク、看護上の課題を一つずつ整理すると、評価につながりやすくなります。

根拠となる情報を確認しながら記載する習慣を身につけることが重要です。

SとOの分け方に迷った時の判断基準は？

患者本人が話した内容はS、看護師が観察・測定した内容はOと考えると整理しやすくなります。

「痛い」「苦しい」はS、「体温38.5℃」「歩行時ふらつきあり」はOです。

誰が確認しても同じ結果になるものは客観的情報として扱います。

経過記録との使い分けはどうすればいいですか？

SOAPは、患者の問題ごとに経過、評価、計画を整理する経過記録の方式です。

時間を追って出来事を記載する経時記録や、患者の反応に焦点を当てるフォーカスチャーティングなど、目的に応じた別の記録方式もあります。

施設の運用ルールを確認しながら、それぞれの目的に応じて使い分けることが大切です。

看護記録のSOAPを活用して質の高い看護を提供しよう

SOAPは、患者の状態を整理し、根拠を持って看護を実践するための基本となる記録方法です。

情報を正しく分類し、評価と計画を明確に記録することで、医療チーム全体の情報共有が円滑になります。

日々の記録を積み重ねることで、記載の精度だけでなく、看護師としてのアセスメント能力も向上していくでしょう。

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